Herrn/Frau/Fräulein
Firma
Schaden-Nr.
Vers.-Schein-Nr.
Name*
Beruf
Strasse*
PLZ* Stadt*
Vorname*
Telefon* /
Email* @
Versichertes Risiko:
Betriebmit* Beschäftigten und mit* Euro Jahreslohnsumme
Grundstückmit* Euro Jahresmietwert
Landwirtschaftmit* ha Gesamtfläche
Privathaftpflicht
Vermieten Sie Räume Ihres Gebäudes, Ihrer Wohnung oder Teile Ihres Grundstücks? ja nein
Geburtstag (tt.mm.jjjj)* . .
Bestehen verwandtschaftliche oder berufliche Beziehungen zum Versicherungsnehmer (z.B Kind, Angestellter, Geselle u.s.w.)?* nein ja, und zwar*
Tätigkeit, bei der sich der Schaden ereignete:*
Handelte er in Ihrem Auftrag?* ja nein
Selbsständig?* ja nein
Ist er mit Ihnen verwandt?* nein ja, und zwar*
Lebt er mit Ihnen in häuslicher Gemeinschaft?* ja, nein
Vertragliche Beziehungen zum Versicherungsnehmer(z.B. Betriebsangehöriger, Käufer, Mieter, Reparaturauftrag) nein ja, und zwar*
Schadentag (tt.mm.jjjj)* . .
Uhrzeit (0 bis 24)*
Unfallort (genaue Bezeichnung mit Räumlichkeit, Straße, Hausnummer u.s.w.)*
Schilderung des Schadenhergangs*
Namen und Anschriften der Augenzeugen
1.
2.
3.
Beteiligt als (z.B. Mitarbeiter, Passant)
Polizeilich festgestellt am (tt.mm.jjjj) . .
Tagebuch-Nummer
Polizeidienststelle
Verfahren gegen
Verletzungen
Ambulante Behandlung? ja, nein
Krankenhausbehandlung? ja, nein
Arzt oder Krankenhaus
Krankenkasse
Berufsgenossenschaft
Geburtstag (tt.mm.jjjj) . .
Familienstand
Alter der Kinder
Unfall während der beruflichen Tätigkeit? ja, nein Unfall auf dem Weg von oder zur Arbeit? ja, nein
Bezeichnung der Sachen
Art der Beschädigung
Gekauft am (tt.mm.jjjj) . .
Kaufpreis (in Euro) ,
Wo kann die Sache besichtigt werden?
Reparaturkosten (in Euro) ,
Die geschädigte Sache hatte ich
geliehen ja nein
gemietet ja nein
gepachtet ja nein
in Verwahrung ja nein
Die Sache war versichert nein ja, und zwar gegen
Feuer Leitungswasser
Glasbruch Kasko
Versicherer (Name, Anschrift, Vers.-Schein-Nr.)
Etwaige Zahlungen werden an den/die Geschädigte(n) geleistet. Wenn Sie damit nicht einverstanden sind, aus welchem Grunde?
Ihre Anmerkungen:
Ich willige ein, dass der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten für die Bearbeitung des Schadens speichert und diese - sofern notwendig - an Rückversicherer oder weitere Versicherer übermittelt.
Ort*
Datum (tt.mm.jjjj)* . .
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